1. Úvod

Bezpečnost leteckého provozu z velké části závisí na kompetencích techniků letecké údržby. Výkon techniků, stejně jako všech lidských bytostí, není bezchybný. Každá chyba jedince je automaticky spojována s jeho vinou. Technik letecké údržby si při své práci musí počínat rozhodně, jistě a především spolehlivě, aby se vzniku chyb vyvaroval.

V průběhu celého dosavadního textu jsme se zabývali riziky, která vedou ke vzniku chyb. Významnou měrou se na vzniku chyb podílejí lidská omezení, vnější i vnitřní prostředí, podmínky na pracovišti či komunikace se spolupracovníky. Všechny tyto aspekty dělají práci technika nespolehlivou. 

2. Modelové příklady a teorie chyb

Již v úvodní kapitole tohoto textu jsme se věnovali jednomu z modelů lidského činitele, konkrétně modelu SHELL. Tento model znázorňuje vztahy jednotlivých elementů letecké údržby (technik, spolupracovníci, komunikace, prostředí, stroj). Základem bezpečného fungování údržby letadel je dobré fungování těchto vztahů.

Jiným modelem používaným ve studii lidského faktoru v letectví je takzvaný Swiss Cheese Model. Tento Reasonův model „švýcarského sýra“ výstižně popisuje vznik nehody na základě několika na sebe navazujících pochybení.

Jednotlivé plátky sýra na obrázku symbolizují jednotlivé složky systému v leteckém provozu, od vedení letecké společnosti po posádku letadla. Každý plátek má, jak je pro švýcarský sýr typické, v sobě několik děr. Tyto díry jsou větší či menší a mohou docela dobře symbolizovat lidská pochybení. Každé takové pochybení existuje samostatně a zdánlivě nemá souvislost s ostatními. Jakmile ale tyto plátky poskládáme na sebe, zjistíme, že některé díry na sebe nasedají a jedním místem dokonce prochází díra ve všech plátcích. Do této díry může zapadnout „příležitost“, a tím vzniká chyba, na konci trajektorie pak vzniká letecká nehoda. Až při zpětném zkoumání se vyšetřovatelé prokousávají jednotlivými plátky sýra a hledají návaznosti a souvislosti. Může pak vyjít najevo, že jedna malá dírka, symbolizující například špatné ekonomické rozhodnutí v prvním plátku (vedení firmy), způsobí vznik dalších pochybení v jiných částech leteckého provozu.

Mnohem přehlednější a v poslední době nejpoužívanější model pro studium lidského faktoru je model SHELL, který jsme již ukázali v kapitole 9.1

3. Typy chyb při úkolech údržby

Existuje několik různý klasifikací lidských chyb. Reason rozlišuje tři základní typy: chyby z nepozornosti, omyly a vědomé chyby.

-          Chyby z nepozornosti neboli „kiks“ vznikají nezáměrně. Takové chyby jsou často důsledkem opomenutí. Tyto chyby jsou často spojeny se smyslovým vnímáním, selhání paměti a chybami pozornosti.  O chybě z nepozornosti hovoříme tehdy, snaží-li se člověk svoji práci vykonat správně, ale přesto na něco zapomene. Technik údržby je například něčím vyrušen, jeho pozornost na práci se sníží, a přestože věděl, kterou součástku má odmontovat, odmontuje jinou.

-          Omyly vycházejí z nesprávných přesvědčení. Je to chyba, kterou člověk provede, pokud informaci špatně vyhodnotí, je ale přesvědčen, že koná správně. K omylům dochází při špatném pochopení pravidel, nebo naopak pokud žádná pravidla neexistují.

-          K vědomým chybám dochází tehdy, koná-li člověk nesprávnou akci záměrně. Jedná se například o záměrné porušení bezpečnostních pravidel, urychlení práce či jiné zkratkovité jednání. Vědomé chyby jsou nejhůře potlačitelné a bohužel jsou managementem často tolerovány. Vědomé chyby lze nazývat také porušením.

V modelu švýcarského sýra v předchozí kapitole byly popsány díry, ze kterých při vniku příležitosti vznikají chyby. V tomto případě hovoříme o latentní chybě. Je to vlastně skrytá chyba v systému, která „čeká“ na příležitost. Latentní chyby bývají způsobeny provozními a organizačními nedostatky a dá se jim předejít. Na druhou stranu aktivní chyby jsou chyby spojené přímo s nedostatky lidského faktoru a nikdy je nelze úplně eliminovat. Aktivní chyba vzniká pochybením člověka v činnosti, na které se podílí přímo.  

4. Důsledky chyb (např. letecké nehody)

Je třeba si uvědomit, že chyby lidí v různých profesích mají velmi rozdílný dopad. Pokud nedodrží postup kuchař, bude jídlo nechutné. Pokud udělá chybu kadeřník, dojde k chybě pouze vizuální. Při chybě prodavače, dojde ke škodě materiální. Všechny tyto nehody nemají katastrofický dopad. Dále máme profese, kde chyba personálu může mít dopad na zdraví, případně i se smrtelnými následky. Zde můžeme vyjmenovat např. řidiče, piloty, řídící letového provozu… U těchto profesí se následky chyby projeví většinou okamžitě. I pokud je to chyba jen malá a k tragédii při ní nedošlo, uvědomí si ji viník okamžitě a následně použije tuto chybu jako prvek učení. Uvědomuje si její dopad a při řešení podobné situace už bude mít zkušenost, která mu pomůže situaci vyřešit. U mechaniků je situace jiná. Velké množství jejich chyb se projeví až s odstupem času, někdy vůbec.

Příklad: Mechanik zapomněl ruční svítilnu v dutině letadla. Tuto chybu zjistil, až když ji našla konkurenční firma při dalším servisu letadla. Svítilna sice přímou škodu na letadle neudělala (i když bylo velké nebezpečí, že se může dostat mezi mechanicky se pohybující díly letadla), ale udělala škodu první servisní firmě. Incident se řešil s dohlížejícím úřadem, konkurence případ využívala v konkurenčním boji. Samotný mechanik si chybu několik let vůbec neuvědomoval a neměl tak motivační prvek k větší důslednosti.

Mnoho chyb mechaniků zůstává skryto úplně.

Příklad: Mechanici na noční směně mají zkontrolovat letadlo po letu a připravit jej na další ranní let. Na tuto činnost je jich dostatečný počet. Mimo běžnou kontrolu ale mají najednou odstranit větší závadu – vyměnit všechny pneumatiky a prasklé okno. Práci na závadách zvládli, ale nestačili prověřit všechny systémy. Soustředili se jen na ty nejvíce rizikové, ostatní jen potvrdili do tiskopisů. Následující let proběhl v pořádku. Toto závažné porušení předpisů nemělo žádné následky. Mechanici si nyní mohou myslet, že předpisy jsou zbytečně přísné a podrobné a když se mírně nedodrží, nic se nestane.

Nedostatečná kontrola a jen formálně zapsané procedury měly vážný dopad při incidentu v r. 1990: Letadlu při stoupání vypadlo čelní levé sklo. Kapitána přetlak vysál do otvoru, ale ten se nohama zachytil za řízení letadla. Letadlo namířilo střemhlav dolů. Druhému pilotu se podařilo řízení uvolnit, kapitána za pomoci dalšího personálu udrželi v otvoru a s letadlem přistáli. Zjistilo se velké množství řetězících se chyb při poslední výměně tohoto okna:

• okno se muselo vyměnit při noční službě, kde byl malý stav personálu
• okno vyměnil vedoucí směny sám - při výměně ale zjistil, že nemá na pracovišti potřebné šrouby a musel pro ně zajet do externího skladu
• ve skladu ale nesvítilo světlo, a tak je vybral po hmatu
• když na pracovišti oznámil, jaké šrouby přinesl, jiný člen týmu měl pochybnosti a nabádal ho, ať si to ověří v počítači. Z nedostatku času se tak nestalo
• po výměně okna měl provést kontrolu na přetlak. Opět z důvodu časového tlaku tak neučinil a pouze vyplnil formuláře. Výsledkem bylo upevněné okno tenčími šrouby, které nevydržely tlak vzduchu na okno.

Další incident je příkladem neúmyslné chyby, pramenící v neznalosti:

Mechanici školení na B757 opravovali klapku na A320. Neměli k dispozici úplný postup a všechny potřebné přípravky. Při práci si uzamkli spoiler v takové poloze, aby jim nebránil při práci. Po dokončení práce zámek neodstranili. Letadlo se po startu chovalo netradičně, pilotovi se podařilo vrátit zpět na letiště.

Podobný příklad se odehrál v r. 1994 v Japonsku:

Personál neškolený na B747 vyměnil na letadle motor. Při výměně zapomněli na jeden z pylonů motoru. Pracovník kontroly, který měl provést kontrolu, trpěl závratěmi a odmítl provést kontrolu z žebříku a díval se pouze ze země. Na pracovišti ale bylo velmi špatné osvětlení, a tak chybějící pylon nezjistil. Motor se při příštím přistání utrhl.

Další incident ukazuje na rutinní práci:

Mechanici vyměňovali tlakový ventil. Výrobce ale od určitého výrobního čísla změnil nepatrně tvar příruby. Mechanici nebyli seznámení se zprávami od výrobce a ventil dle svých rutinních návyků namontovali opačně. Následně došlo k pádu letadla.

Dá se uvést mnoho dalších případů chyb personálu při údržbě letadel, které způsobily incidenty nebo nehody. Obecně můžeme ze statistik vyčíst, že tyto chyby se podílejí asi na 34% všech nehod nebo incidentů. Současně je podezření, že toto číslo je ve skutečnosti větší a u mnoha závad nejde dokázat, že je mechanik přehlédl, nebo se staly až po jeho kontrole. Např. nesvítící kontrolka čidla uzavření dveří – spálilo se vlákno před nebo až po kontrole?

5. Předcházení chybám a jejich náprava

Pro předcházení chyb musí organizace dělat více kroků v oblasti Lidského činitele:

Řízená evidence chyb a jejich náprav

Je nezbytné chyby vyšetřovat, evidovat, statisticky vyhodnocovat.

Vzdělávání personálu

Na základě zjištěných údajů, měnit školení personálu. Do pravidelných školení zahrnovat i prvky získané z vyhodnocování chyb. Četnost školení personálu zvyšovat při vzrůstajících počtu chyb

Mít systém řešení chyb personálu

Ne vždy je třeba zaměstnance trestat za každou chybu. Také není vhodné trestat za neúmyslné chyby tzv. exemplárně. Pokud budou mít zaměstnanci z řešení chyb strach, začne docházet k tomu, že chyby se začnou skrývat a nezveřejňovat. Jednotlivé pracovní týmy budou dodržovat falešnou solidaritu, mnohdy krytou i jejich přímým nadřízeným, protože i on by byl trestán za chyby svých podřízených. Následně pak již probíhá pouze pravidelné periodické školení personálu, které všichni považují za zbytečné, protože oni „přece ví, jak to ve skutečnosti chodí“.

V každé organizaci by měl systém pro efektivní řešení lidského činitele obsahovat následující:

• vedení musí systém podporovat – vydává vnitřní směrnice, uvolňuje prostředky personální, finanční i materiální; podílí se na řešení nápravných opatření za dodržování „citu pro právo“ (viz následující kapitola), odstraňuje rizikové prvky v systému lidského činitele (časové plány, způsob komunikace, vybavení pracovišť, udržování dokumentace...)
• systém musí mít svého vedoucího s autoritou
• systém je pod kontrolou útvaru pro kontrolu kvality
• důvěra zaměstnanců k systému (viz předchozí i následující kapitola)

Rozbor chyb s personálem

Na rozdíl od závěru minulého odstavce, je pro snižování počtu chyb v organizaci, co nejvíce o tomto problému mluvit.

Pokud je se zaměstnancem jeho chyba probrána okamžitě poté, co ji udělal, je u něho mnohem větší povědomí o jejím dopadu. Současně je využitý efekt „učení se“, protože chyba a její důsledek tvoří celek. Ne vždy je však třeba, aby se jméno chybujícího zaměstnance objevilo u rozboru chyb, např. v jiném pracovním týmu. Jméno osoby není pro potřeby výuky o chybách vůbec důležité.

Může nastat opačný případ – zaměstnanec udělá závažnou chybu, která se oficiálně řeší. Je si vědom, že za ni bude citelně potrestán. V takovém případě je vhodné zaměstnance převést na určitý čas na jinou práci. V opačném případě bude pracovat ve stresu a se strachem, aby neudělal stejnou chybu znovu. Zaměstnanec, který pracuje ve stresu, je ale velmi rizikovým faktorem pro vznik dalších chyb. 

Obecně se při řešení chyb personálu doporučuje používat tzv. „cit pro právo“. 

6. Závěr

V této kapitole jsme se zabývali lidskými chybami.

Nyní si můžete ověřit své znalosti v kontrolních testech.

Kontrolní test 1

Kontrolní test 2