9.8 Lidské chyby - studijní texty
xx
2. Modelové příklady a teorie chyb
Již v úvodní kapitole tohoto textu jsme se věnovali jednomu z modelů lidského činitele, konkrétně modelu SHELL. Tento model znázorňuje vztahy jednotlivých elementů letecké údržby (technik, spolupracovníci, komunikace, prostředí, stroj). Základem bezpečného fungování údržby letadel je dobré fungování těchto vztahů.
Jiným modelem používaným ve studii lidského faktoru v letectví je takzvaný Swiss Cheese Model. Tento Reasonův model „švýcarského sýra“ výstižně popisuje vznik nehody na základě několika na sebe navazujících pochybení.
Jednotlivé plátky sýra na obrázku symbolizují jednotlivé složky systému v leteckém provozu, od vedení letecké společnosti po posádku letadla. Každý plátek má, jak je pro švýcarský sýr typické, v sobě několik děr. Tyto díry jsou větší či menší a mohou docela dobře symbolizovat lidská pochybení. Každé takové pochybení existuje samostatně a zdánlivě nemá souvislost s ostatními. Jakmile ale tyto plátky poskládáme na sebe, zjistíme, že některé díry na sebe nasedají a jedním místem dokonce prochází díra ve všech plátcích. Do této díry může zapadnout „příležitost“, a tím vzniká chyba, na konci trajektorie pak vzniká letecká nehoda. Až při zpětném zkoumání se vyšetřovatelé prokousávají jednotlivými plátky sýra a hledají návaznosti a souvislosti. Může pak vyjít najevo, že jedna malá dírka, symbolizující například špatné ekonomické rozhodnutí v prvním plátku (vedení firmy), způsobí vznik dalších pochybení v jiných částech leteckého provozu.
Mnohem přehlednější a v poslední době nejpoužívanější model pro studium lidského faktoru je model SHELL, který jsme již ukázali v kapitole 9.1
|
|
ODKAZ PRO ZÁJEMCE