Ukázkový kurz

Je třeba si uvědomit, že chyby lidí v různých profesích mají velmi rozdílný dopad. Pokud nedodrží postup kuchař, bude jídlo nechutné. Pokud udělá chybu kadeřník, dojde k chybě pouze vizuální. Při chybě prodavače, dojde ke škodě materiální. Všechny tyto nehody nemají katastrofický dopad. Dále máme profese, kde chyba personálu může mít dopad na zdraví, případně i se smrtelnými následky. Zde můžeme vyjmenovat např. řidiče, piloty, řídící letového provozu… U těchto profesí se následky chyby projeví většinou okamžitě. I pokud je to chyba jen malá a k tragédii při ní nedošlo, uvědomí si ji viník okamžitě a následně použije tuto chybu jako prvek učení. Uvědomuje si její dopad a při řešení podobné situace už bude mít zkušenost, která mu pomůže situaci vyřešit. U mechaniků je situace jiná. Velké množství jejich chyb se projeví až s odstupem času, někdy vůbec.

Příklad: Mechanik zapomněl ruční svítilnu v dutině letadla. Tuto chybu zjistil, až když ji našla konkurenční firma při dalším servisu letadla. Svítilna sice přímou škodu na letadle neudělala (i když bylo velké nebezpečí, že se může dostat mezi mechanicky se pohybující díly letadla), ale udělala škodu první servisní firmě. Incident se řešil s dohlížejícím úřadem, konkurence případ využívala v konkurenčním boji. Samotný mechanik si chybu několik let vůbec neuvědomoval a neměl tak motivační prvek k větší důslednosti.

Mnoho chyb mechaniků zůstává skryto úplně.

Příklad: Mechanici na noční směně mají zkontrolovat letadlo po letu a připravit jej na další ranní let. Na tuto činnost je jich dostatečný počet. Mimo běžnou kontrolu ale mají najednou odstranit větší závadu – vyměnit všechny pneumatiky a prasklé okno. Práci na závadách zvládli, ale nestačili prověřit všechny systémy. Soustředili se jen na ty nejvíce rizikové, ostatní jen potvrdili do tiskopisů. Následující let proběhl v pořádku. Toto závažné porušení předpisů nemělo žádné následky. Mechanici si nyní mohou myslet, že předpisy jsou zbytečně přísné a podrobné a když se mírně nedodrží, nic se nestane.

Nedostatečná kontrola a jen formálně zapsané procedury měly vážný dopad při incidentu v r. 1990: Letadlu při stoupání vypadlo čelní levé sklo. Kapitána přetlak vysál do otvoru, ale ten se nohama zachytil za řízení letadla. Letadlo namířilo střemhlav dolů. Druhému pilotu se podařilo řízení uvolnit, kapitána za pomoci dalšího personálu udrželi v otvoru a s letadlem přistáli. Zjistilo se velké množství řetězících se chyb při poslední výměně tohoto okna:

• okno se muselo vyměnit při noční službě, kde byl malý stav personálu
• okno vyměnil vedoucí směny sám - při výměně ale zjistil, že nemá na pracovišti potřebné šrouby a musel pro ně zajet do externího skladu
• ve skladu ale nesvítilo světlo, a tak je vybral po hmatu
• když na pracovišti oznámil, jaké šrouby přinesl, jiný člen týmu měl pochybnosti a nabádal ho, ať si to ověří v počítači. Z nedostatku času se tak nestalo
• po výměně okna měl provést kontrolu na přetlak. Opět z důvodu časového tlaku tak neučinil a pouze vyplnil formuláře. Výsledkem bylo upevněné okno tenčími šrouby, které nevydržely tlak vzduchu na okno.

Další incident je příkladem neúmyslné chyby, pramenící v neznalosti:

Mechanici školení na B757 opravovali klapku na A320. Neměli k dispozici úplný postup a všechny potřebné přípravky. Při práci si uzamkli spoiler v takové poloze, aby jim nebránil při práci. Po dokončení práce zámek neodstranili. Letadlo se po startu chovalo netradičně, pilotovi se podařilo vrátit zpět na letiště.

Podobný příklad se odehrál v r. 1994 v Japonsku:

Personál neškolený na B747 vyměnil na letadle motor. Při výměně zapomněli na jeden z pylonů motoru. Pracovník kontroly, který měl provést kontrolu, trpěl závratěmi a odmítl provést kontrolu z žebříku a díval se pouze ze země. Na pracovišti ale bylo velmi špatné osvětlení, a tak chybějící pylon nezjistil. Motor se při příštím přistání utrhl.

Další incident ukazuje na rutinní práci:

Mechanici vyměňovali tlakový ventil. Výrobce ale od určitého výrobního čísla změnil nepatrně tvar příruby. Mechanici nebyli seznámení se zprávami od výrobce a ventil dle svých rutinních návyků namontovali opačně. Následně došlo k pádu letadla.

 

Dá se uvést mnoho dalších případů chyb personálu při údržbě letadel, které způsobily incidenty nebo nehody. Obecně můžeme ze statistik vyčíst, že tyto chyby se podílejí asi na 34% všech nehod nebo incidentů. Současně je podezření, že toto číslo je ve skutečnosti větší a u mnoha závad nejde dokázat, že je mechanik přehlédl, nebo se staly až po jeho kontrole. Např. nesvítící kontrolka čidla uzavření dveří – spálilo se vlákno před nebo až po kontrole?

ODKAZ PRO ZÁJEMCE       Přehled informací o nehodách v posledním období